Zápis o předání a převzetí staveniště

Objednatel: Název společnosti
     IČO: DIČ:
     Sídlo společnosti:
     Zastoupen: funkce:
     Dále jen předávající

Zhotovitel: Název společnosti 
     IČO: DIČ:
     Sídlo společnosti:
     Zastoupen: funkce:
     Dále jen přebírající

Stavba:
     - Název stavby dle schválené projektové dokumentace
     - Adresa stavby: Pokud není známa, název přilehlé ulice
     - Číslo parcely: Seznam čísel parcel, na kterých se stavba nachází
     - Katastrální území: Přpsat z listu vlastnictví
     - Hlavní stavbyvedoucí zhotovitele: jméno, kontaktní telefon
     - Stavební dozor objednatele: jméno, kontaktní telefon

     - Číslo stavebního povolení: 
     - Vydané: název úřadu, který povolení vydal
     - Právní moc nabyta dne :

     - Smlouva o dílo číslo:
     - Podepsaná dne:

Předmět díla:
     - Text popisu prováděné práce

Údaje o předané projektové dokumentaci: 
     - Název:
     - Odpovědný projektant:
     - Datum vydání projektové dokumentace:
     - Seznam výkresů projektové dokumentace včetně případných revizí.

Zařízení staveniště:
     - Seznam a počty buněk, strojů apod.., popis způsobu ohraničení staveniště 
     - Údaje o přístupové komunikaci:
     - Údaje o způsobu střežení staveniště:
     - Datum a způsob vyklizení zařizení staveniště:

Geodezie:
     - Údaje o umístění výškových bodů:
     - Údaje o umístění směrových bodů 
     - Předání dokumentace – bodového pole stavby: ANO NE

Média, inženýrské sítě:
     - Údaje o způsobu zajištěni pitné vody:
     - Údaje o způsobu zajištění studené užitkové vody a teplé užitkové vody:
     - Údaje o způsobu zajištění přístupu ke zdroji elektrické energie (staveništní)
     - Údaje o způsobu zajištění napojení na dešťovou kanalizaci:
     - Údaje o napojení na splaškovou kanalizaci:
     - Údaje o napojení na ostatní sítě. (datové, atd..):
     - Údaje o vytýčení umístění stávajících sítí a informace o jejich bezpečnost-ních pásmech:

Ekologie stavby
     - Údaje o umístění shromažďovacích nádob na odpad:
     - Údaje o oprávněné osobě s právem nakládat s odpady:
     - Údaje o odpadech: (katalogová čísla, atd..) 
     - Údaje o způsobu a místu zneškodnění odpadů na staveništi: (pokud se jed-ná o pálení dřevin, tuhnutí a tvrdnutí zbytkových betonů, atd..)

Skladování hmot
     - Popis místa a kapacity deponií, zemníků a způsobu dopravy na pracoviště:
     - Stručný seznam druhu skladovaných hmot, včetně popisu případné nutnosti ochrany proti povětrnostním vlivům.

Bezpečnost práce:
     - Seznam příloh tohoto zápisu s tématikou BOZP, PO.
     - Seznam a popis způsobu zajištění práce v bezpečnostních pásmech a při práci nad sebou. 
     - Prohlášení zhotovitele, že pracovníky seznámil se zásadami první pomoci.

Prohlášení stavebníka a objednatele:
     - Prohlášení, že staveniště je prosté práv třetích osob
     - Prohlášení o platnosti stavebního povolení
     - Prohlášení zhotovitele o dodržování právních předpisů ČR v oblastech BOZP, PO, ŽP a platných technických norem.

Předání a převzetí:

Objednatel: (datum a podpis)

Zhotovitel: (datum a podpis)